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心律失常药物作用机理PPT课件

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心律失常药物作用机理PPT课件

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这是心律失常药物作用机理PPT课件,主要介绍了抗心律失常药物的作用比较;抗心律失常药物的作用部位;抗心律失常药物的抗心律失常谱;抗心律失常药临床应用;几个重要的心律失常多中心试验简介,欢迎点击下载。

心律失常药物作用机理 延长不应期 减慢传导 降低自律性 ↓ 抑制快速性心律失常 心律失常药物作用机理 延长不应期 减慢或阻断传导 ↓ 阻断折返性心动过速 抗心律失常药物的分类 抗心律失常药物的交叉作用 胺碘酮:复极延长+ 中度膜作用++轻度钙拮抗 索它洛尔:复极延长+ β阻断 心律平:复极延长+轻度膜作用+轻度β阻断+轻度钙拮抗 心得安: β阻断+轻度膜作用(大剂量时) 抗心律失常药物的作用比较 抗心律失常药物的作用部位 窦房结:β阻断剂 维拉帕米 洋地黄 索它洛尔 心房:I A类 心律平 胺碘酮 索它洛尔 房室结:洋地黄 β阻断剂 维拉帕米 旁道:普鲁卡酰胺 心律平 胺碘酮 索它洛尔 心室:IA 普鲁卡因酰胺 奎坭丁 丙吡胺 IB 利多卡因 美心律 妥卡胺 IC 心律平 III类 胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺 抗心律失常药物的抗心律失常谱 抗心律失常药物疗效与副作用比较 抗心律失常药物的致心律失常作用 抗心律失常药物的(促)心律失常作用 (proarrhythmia) 定义 抗心律失常药物治疗  用药前没有的新的心律失常 或 原有的心律失常恶化加重 抗心律失常药物的致心律失常作用 诊断标准 出现用药前没有的新的快速性心律失常(持续单形VT,多形VT,尖端转形VT,室颤,室上性快速性心律失常等) 用药前存在的心律失常再用药后发生以下变化 A.室早频率增加 用药前早搏数(每小时) 用药后增加倍数 1-50 10 50-100 5 101-300 4 >300 3 B.室速频率明显加快伴有血液动力学不稳定 C.心律失常类型恶化 非持续→持续;易中止→难中止或不能中止;不易诱发 →易诱发 出现明显的症状性缓慢性心律失常 抗心律失常药临床应用 IA类 奎尼丁:Af药物转律及电转律药物准备 预防Af复发(致心律失常作用,死亡率↑?) 普鲁止因酰胺:MI室速,预激伴房颤(药源?) IB类 窄谱(利多卡因):室早,室速(急性用药) 预激伴房颤禁用 IC类 广谱(心律平):房性,室性心律失常 预激伴房颤,负性肌力? 抗心律失常药物的临床应用 IC类 心律平:转复房颤 抗心律失常药物的临床应用 II类(心得安,氨酰心安,倍它乐克) PSVT中止和预防;先天长QT伴尖端扭转VT MI后室早和室速(改善预后) 二尖瓣脱垂合并室早和室速 快速房颤心室率控制 良好室早,右室室速 预激伴房颤禁用 抗心律失常药物的临床应用 III类 胺碘酮,索它洛尔 Af药物转律及电转律药物准备,预防复发; 室上性和室性心律失常(器质性心脏病)预 防伴房颤 IV类 维拉帕米:PSVT,特发性室速 房颤心室率控制,预激伴房颤禁用 抗心律失常药物的临床应用 III类 胺碘酮:抗室性心律失常作用(器质性心脏病) 抗心律失常药物的临床应用 抗心律失常药物的联合应用 指征 单一用药物无效或效果不满意 单一用药副作用太大或病人不能耐 需要另一种药的治疗或预防作用 (如β阻滞剂的抗室颤或治疗高血压) 抗心律失常药物的临床应用 需要时间验证联合用药的有效性 出现一种药物的副作用后需同时停用两种药物 对药物的代谢,清除,血药物浓度和药理学作用的影响 对起搏器或除颤器功能的影响 几个重要的心律失常多中心试验简介 CAST试验 (Cardiac Arrhythmia Suppresion Test) 目的:检验假设一抑制AMI后VPD可减少猝死率 所用药物:氟卡胺,英卡胺 观察病例:2309例,有安慰对照 几个重要的心律失常多中心简介 CAST试验 (Cardiac Arrhythmia Suppresion Test) 图 几个重要的心律失常多中心试验简介 ESVEM试验 (Electrophyslology Versus ECG Monitoring) 目的:比较EPS和Holter监护评价药物疗效的准确性 比较种药物抗室性心律失常的疗效和安全性 所用药物:索它洛尔,丙咪嗪,慢心律,吡哌醇 普鲁卡因酰胺,心律,奎尼丁 几个重要的心律失常多中心简介 ESVEM试验 (Electrophyslology Versus ECG Monitoring) 图 几个重要的心律失常多中心试验简介 SWORD试验 (The Survival with Oral D-Sotalol) 目的:检验假设一单纯III类作用的D-Sotalol可减少心梗存活高危患者的死亡率 观察病例:预期入选种400例,安慰剂组对照 结果:入选至3119例时试验中止 总死亡率-药物组71例,对照组42例(P<0.005) 结论:β阻断作用具有抗室颤,减少猝死的作用 几个重要的心律失常多中心简介 CAMIAT,EMIAT试验 (Canadean,European MI Amiodarone Trial) 图 几个重要的心律失常多中心简介 其他有意义的试验 预防性利多卡因试验: 方法:急性心梗病例,随机双盲,安慰剂对照 结论:利多卡因减少非致命性室颤的发生率 但显著增加致命性室颤和总死亡率 小剂量胺碘酮试验: 方法:心梗后室性心律失常病例.随机双盲,安慰剂对照 结论:有效减少室性心律失常发生率 有效降低总死亡率 几个重要的心律失常多中心简介 试验结论对临床的启示作用 抗早搏药物?抗室颤药物? II类药物确切抗颤作用:心梗后首选 心梗后室性心律失常:小剂量胺磺酮,索它洛尔 心梗急性期常规利多卡因 严格掌握适应症,不滥用抗心律失常药物 几个重要的心律失常多中心简介 试验结论对临床的启示作用 无心脏病证据的早搏和非持续性室速 无明显症状-不用药 有明显症状-β阻滞剂,美心律,心律 心梗后频发早搏- β阻滞剂 心衰合并早搏和非持续性室速-诱因?胺碘酮 恶性心律失常-ICD?胺碘酮,索它洛尔 孤立性房颤预防-心律平,莫雷西嗪;索它洛尔,胺磺酮 冠心病房颤-索它洛尔或胺碘酮 常用III类抗心律失常药物 前景广阔 I类药物受到挑战-CAST试验 II和IV类药物抗心律失常谱窄 III类药物-效果确切,抗心律失常谱广 常用III类抗心律失常药物 胺碘酮的临床抗心律失常特点 有效治疗室性心律失常* 治疗房扑.房颤*等室上性心律失常 降低心梗心律失常患者的总死亡率 小剂量有效,良好的耐受性 较小的负性肌力作用,脏器毒性! 常用III类抗心律失常药物 索它洛尔的临床抗心律失常特点 治疗室性心律失常* 治疗房颤*和室上性心律失常 降低总死亡率 良好的耐受性,致恶性心律失常作用! 常用III类抗心律失常药物 常用.有效,最有希望的两种III类药物 胺碘酮与索它洛尔比较 常用III类抗心律失常药物 常用III类抗心律失常药物 索它洛尔的临床抗心律失常特点 安全性与药物疗效 β阻滞作用-高血压 心梗后VI肥厚心肌病:索它洛尔 钙拮抗作用-心动过缓无严重致心律失常作用:胺碘酮 冠脉扩张作用-室性心律失常合并心绞痛:胺磺酮 药物相互作用-潜在严重副作用(利尿剂,华法令,地高辛) 负性肌力作用-心衰合并心律失常:胺碘酮 代谢途径-肝脏疾病,索它洛尔;肾脏疾病:胺碘酮 导管射频消融治疗快 速性心律失常 基本原理 基本原理 最适温度60-95° 一般<70 ° 内膜下组织损伤>内膜面 稳定损伤需2-5秒 稳定损伤范围40-50秒 损伤范围: 长时期4-16mm 宽4-8mm 深1-4mm 产生充分损伤的条件 电极-组织 紧密接触 温度升高到至少 60℃ 持续时间至少 40秒 放电电极的头端大小:4mm-8mm 发展简史 1968年-外科手术阻断旁道 治疗预激综合片伴顽固性室上性心动过速 1979年EPS-直流电复律意久阻断病人的房室传导 1982年,Scheinman和Gallagher首先 使用高能直流电消融房室结 1985年,Huang等报道了 射频电流能源消融房室结的实验方法 1987年成功应用于临床 导管射频消融术发展依赖于 解剖学和心电生理学的深入了解 射频电流作为安全有效的消融能源得到证实 导管设计的改善使得定位变得容易 适应证 消融房室结或希氏束阻断房室传导 无法根治、药物无效、心室率快的室上性心动过速 *需要安装起搏器 室上性心动过速多次射频消融失败 *不能进行胸科手术,心过速频繁发作 安装起搏器后有起搏综合征者 消融房室结慢径或改良房室结 房室结内折返性心动过速(AVNRT) 持续性Af伴快速心室率药物不能控制 适应证 消融房室旁道 对于预激综合征(显性或隐匿性)有下列情况者 AVRT 预激伴房颤 特殊职业人员如司机、警察、高空作业、带电作业等 有其它疾病,旁道的存在影响其治疗 由于就业,升学等原因自愿要求治疗者 短不应期旁道 适应证 房速和房扑 持续性单源房速,尤其是右房房速 房扑,尤其是I型房扑 适应证 室性心律失常 特发性室性心动过速 顽固性单形性室早 束支折返性室速 部分病理性室速 RFCA适应证的扩展 阻断AVN控制房颤快心室率 阻断房室旁道治疗AVRT 阻断AVN快径路治疗AVNRT 阻断AVN慢径路治疗AVNRT 消融房速. 消融房扑 改良AVN控制房颤快心室率 特发性室速 病理性室速 顽固性室早消融 点. 线性消融房颤 一般程序 EAS与FCA一次完成 术前准备:检查、停药、镇静剂、协议书签字等 仪器准备:多导仪、刺激仪、射频仪、支颤器、导管 血管穿刺:选择血、避免并发症、肝素使用等 导管放置 心脏电生理检查(多部位程序刺激.纪录.分析) 消融 导管的基本位置与途径 高位心房电极-股静脉 右室尖部电极-股静脉 希氏束电极-股静脉 冠状窦电极-头静脉或左锁骨下静脉 大部消融电极-股动静脉 HALO电极-股静脉 预激综合征 分类、标测、消融 旁道分类:左游离壁、右游离壁、间隔 标准消融途径:逆行主动脉途径心室侧消融(左侧旁道) 经静脉途径心房侧消融(右侧旁道) 非标准消融途径:经静脉穿间隔途径心房颤消融(左侧旁道) 逆行主动脉途径心房侧消融(左侧旁道) 标测方法:激动融合、提前,不强调旁道电位 消融方法:标准4mm大头电极,功率、温控 预激综合征 普通旁道:非常成熟、道选疗法、广泛应用 左侧旁道 预激综合征 普通旁道:非常成熟、道选疗法、广泛应用 旁道电位 预激综合征 普通旁道:非常成熟、道选疗法、广泛应用 右侧旁道 预激综合征 特殊旁道:认识提高、机理明确、方法成熟 RJRT-房室慢旁道心动过速心电图 预激综合征 特殊旁道:认识提高、机理明确、方法成熟 持续性交界区反复心动过速(PJRT) 预激综合征 特殊旁道:认识提高、机理明确、方法成熟 左后间期慢旁道心动过速的标测 预激综合征 RJRT-房室慢旁道 预激综合征 Mahaim-房-分支旁道 预激综合征 特殊旁道:认识提高、机理明确、方法成熟 Mahaim-房-分支旁道 预激综合征 特殊旁道:认识提高、机理明确、方法成熟 Mahaim-房-分支旁道 预激综合征 图 预防激综合征 图 房室结折返性心动过速 总体评价 较为成熟、首选疗法、广泛应用 国内为PSVT的30%,国外69% AVN双径、多径为折返基础已获公认 快径消融已不采用,慢径消融为标准方法 总成功率>90%,复发率:5-10% 三度并发症约1%,其它并发症<5% 疑难病例:反复消融不能成功,慢径走形特殊? 房室结折返性心动过速 前 景 快、慢径形态学、解剖定位? 电生理特性与解剖的关系? 标测靶点更精确:慢径电位? 房室结折返性心动过速 分类、标测、消融 分类:普通型(慢快型)、非普通型(快慢型、慢慢型) 消融途径: 经静脉途径心房侧消融 标测与消融: 消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区 纪录到碎裂低幅的小A波和大V波 发放射频电流时有效界区反应 消融后慢径传导阻断 房室结折返性心动过速 AVNRT普通型(慢快型) 图 房室结折返性心动过速 消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区 图 房室结折返性心动过速 小V波和大V波 交界区反应 图 房室结折返性心动过速 RF后慢径传导阻断 房室传导曲线连续(无跳跃) 房室结前传文氏点改变 仅有慢径传导但无心房回波 心动过速不再被诱发 房室结折返性心动过速 图 房室结折返性心动过速 图 心房扑动 总体评价 方法成熟:机理明确、疗效确切、可选疗法 公认机理:右房内逆钟向环形折返:缓慢传导区 右房后下、IVC开口、CS口和TV后间隔区 峡部线性消融为目前标准方法 总成功率90%、复发率:10-15% 心房扑动 总体评价 最初方法:以房扑终止和不能诱发为终点 成功率高,复发率高(20%) 推荐方法:峡部传导确切被阻断 方法简便,指标明确,成功率高,复发率低 前景:房扑折返环的解剖学依据 更为有效消融的方法和手段(点?线?稳底阻断?) 心房扑动 分类、标测、消融 心房扑动 图 心房扑动 图 心房扑动 图 房性心动过速 总体评价 右房房速:方法成熟、效果确切、首选疗法 左房房速:导管操作困难,方法待提高 机理:灶性折返、自律性增高成触发激动 常见病灶部位:心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围 成功率:可达90%;复发率:<5% 严重并发症:1%(心房穿孔) 房性心动过速 图 房性心动过速 标测、消融与展望 标测:双电极顺序标测:最早局部电位(>30ms) 消融:4(8)mm大头,20-40瓦,60-90秒 展望:多极心房标测电极 三维电磁标测方法 改进消融电极,方便左房操作 简化AT的标测,提高成功率 房性心动过速 图 房性心动过速 总体评价 局限性:单形、持续、可诱发、能耐受 比较成熟:IVT(ROVT,左室间隔)、BBRVT(成功率>90%) 欠成熟:心脏病VT(成功率<80%),游离壁VT 消融难点: 导管操作:到位? 标测:有效靶点特征? 消融:损伤程度、范围? 房性心动过速 前景 VT确切电生理机制、有效靶点特征 新消融能源(微波?激光?) 新标测方法:三维电磁标测 特殊标测电极:球形标测电极 新型消融电极:灌注消融电极、特殊构型 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 房性心动过速 图 心房颤动 阻断AVN控制心室率:方法成熟,最后的选择 改奶AVN控制心室率:尚待成熟、可以考虑的选择 房颤线性消融:探索阶段,期待突破,前景不乐观 灶性房颤点消融:初步结果令人鼓舞,前景乐观 见专题:房颤-21世纪的课题

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