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一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理ppt

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一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理ppt

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这是一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理ppt,包括了前言,病例介绍,急救过程,卒中院前识别及转运,溶栓治疗的应用及相关问题等内容,欢迎点击下载。


目    录
病例介绍
一般资料:男性  49岁  工人
主诉:突发左侧肢体无力半小时
既往史:既往有“高血压”病史,血压控制可
现病史:患者上班中突发右侧肢体无力由同事自行送入急诊,查体:BP:167/97mmHg P:83次/分 R:19次/分 SPO2:100% 双眼向左、向右均有水平细小快相眼震,无中枢性面舌瘫,无失语,双肺听诊可,心脏无杂音,律齐,腹平软,左上肢肌力2级,左下肢肌力1级,右侧肢体肌力5级,双侧腱反射对称,左侧病理征阳性, NIHSS评分8分
辅助检查:心电图无异常,CTA显示左侧底节区有腔梗,血管造影显示左MCA闭塞,随机血糖:5.7mmol/L
诊断:急性脑梗
急救过程
9:08 分诊护士接诊简答评估后直接送入红区抢救室通知医生
9:10 开通绿色通道,医生口头医嘱嘱抢救室护士建立静脉通道,抽血, 吸氧、监护,床边心电图,电测血糖,通知放射科准备急诊头颅CTA
9:15 血送往急诊检验科
9:18 医护护送患者到放射科行头颅CTA检查
9:35 患者返回抢救室,电话请示科主任,指示马上行静脉溶栓,值班医生和家属沟通病情并签署知情同意书。
9:45 予阿替普酶63mg静脉溶栓
10:00 请神经科医生评估是否行动脉取栓
10:20 左上肢肌力3级,左下肢肌力2级
10:45 静脉溶栓完毕,左上肢肌力3级,左下肢肌力2级,家属同意神经外科介入治疗并签字
10:50 护送患者到血管造影室动脉取栓治疗
神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟
 一名患者大脑中动脉闭塞后,每分钟就会有200万个神经细胞死亡
 损失时间就是损伤大脑。
笑一笑,动一动,说一说
快速识别脑卒中
美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试
【动作一】   让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称,一侧不能笑,提示患者患脑卒中,是面瘫的标志。
 【动作二】   让患者双手平举保持10秒钟,如果10秒钟内一侧肢体突然坠落,提示是肢体偏瘫。
 【动作三 】  让患者说一句非常难说的话,这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词,意味着失语,就是有语言障碍。
 三者任何一个都意味着是脑卒中。
【须知一 】  应开放气道,保持气道通畅,如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息,建议在急救医生的帮助下做插管
【须知二 】  保证整个呼吸换气的足够,氧饱和度要保持在90%以上,通气保持正常。
【须知三】  进医院之前最好开放静脉通道,如果患者脑卒中,最好开放的是肘正中静脉,回院需要灌注CT。检查现场的时候,如果有条件应给患者做一心电图,量一下血压,做一个血糖测定。维持患者血压不能太低,保持在90/60mg以上。
1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有CT报告
2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书
3、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组
在准备转运中第一个应该做的,是非常明确记录脑卒中发病时间,这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6个小时,所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓,转运的时候,急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。
【第一 】  对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120,怀疑一个患者是脑卒中,怀疑另一个患者是肺炎,你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重,先转肺炎患者,但应该是脑卒中患者优先转运,因为脑卒中的治疗时间较短,肺炎的治疗时间相对长一些。
【第二 】  如果患者烦躁,不可以使用任何镇静剂,因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定,会给后续治疗产生很多麻烦。
【第三】   不能随便给患者任何降压药,即便血压升高也不随便使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的,在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药,除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过103mg,否则不要施降压药。
【第四】   不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素,在缺氧的时候糖会变成乳酸,乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。
【第五 】  患者如果有通气不足,有紫绀,或者血压过低,没有进行处理,这都是不允许的。
【第六 】  不要给患者大量液体,如果开放静脉通道,第一瓶液体应该是生理盐水,第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升,也就是每分钟15滴,速度不宜快,因为大量的液体会使脑水肿加重,给早期救治造成一些困难。
【第七 】  转运患者拒绝家属陪同,这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的,一定要让家属同时上救护车。
急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法
  尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注
  针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同
  机制,给予相应的神经保护剂
恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗
时间窗内(4.5h)静脉rtpa溶栓
动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术
抗血小板(A类证据)
降纤或者抗凝
扩容升压
其他:扩管, 中药制剂等
在恢复改善脑灌注治疗上,溶栓治疗已取得至关重要的意义。
    NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益,溶栓治疗已成为A类证据,被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。
1、溶栓治疗的时间窗
2、用药前准备给药方法
3、注意事项
4、溶栓时及溶栓后的观察及护理
5、溶栓治疗的不良反应
1、溶栓治疗的时间窗
    溶栓治疗的目的是溶解血栓,使闭塞的血管再通,及时恢复供血,
挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死 。
    有很多因素可影响溶栓治疗时间窗,动物不同种属存在较大差异,
小鼠局部脑梗死的治疗时间窗<2∽3h,猴为6h 。
     在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用
的情况,均可影响时间窗,血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大
脑皮质侧支循环较好者,溶栓治疗时间窗较长。
1、溶栓治疗的时间窗
目前认为急性脑梗死
           发病3h内,溶栓绝大多数有效
           发病3~6h,大多数可能有效
           发病6~12h,少数可能有效
目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在4.5h内,对于动脉内栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究;国内UK时间窗严格限制
在6h内,同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑出血表现。
溶栓前准备—医生
一般处理
头颅CT检查(初步谈话)
尽快拿到CT片(不必等报告)
ECG
知情同意书
确定用药
   溶栓前准备—护士
病情评估(意识、生命体征)
抽血、建立静脉通道
心电监护
陪伴去做CTA
患者、家属的宣教及心理护理
2、给药方法
静脉给药
 rt-PA(4.5小时内)
剂量:0.9mg/Kg/次
               最高剂量不超过90mg
用法:加入生理盐水中
              10%剂量在1-2分钟内立即iv.
              其余90%在60分钟iv.drip完毕
              输注完毕后生理盐水冲管
rt-PA溶栓原理
用药注意事项
用药前嘱病人解大小便
药品应放冰箱冷藏、避光保存
药液应现配现用
保证药物的剂量、用法正确
保证药物在规定时间内输注.
记录
神志、瞳孔、生命体征(15、30、60分钟)
肢体活动改善情况
记录用药的不良反应:牙龈、皮肤粘膜有无出血情况
出血征象
皮肤及粘膜:有无皮下出血
              牙龈出血、鼻出血
              注射部位有无渗血
消化道系统:胃出血、便血等
泌尿系统:血尿
颅内出血:意识加深等,头颅CT检查
             (用药24小时后复查)
凝血功能监测
溶栓后1h
溶栓后2h
溶栓后4h
次日
并发症
颅内出血(脑实质血肿、出血性脑梗死)
全身出血
再闭塞
药物过敏
出血:当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍,双侧瞳孔不等大,对光反应迟钝或消失,原有症状加重或出现新的肢体瘫痪,则提示有脑出血的可能,应立即报告医师,并及时采取相应的救治措施。
再灌注损伤:急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿,若缺血缺氧迅速改善,脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时,既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害,而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时,提示颅内高压,应立即报告医生予降颅压治疗 。
再闭塞:发生率为10%~20%,发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明,脑梗塞早期溶栓治疗前景光明,但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步,尚处于研究阶段,目前,对溶栓治疗仍持谨慎态度,
过敏反应:发生的几率很低,表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降,立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解,未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现,如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等
溶栓后护理的注意事项
防止损伤与出血:
              避免不必要的触及病人,
              尽量减少肌肉、动静脉注射次数,
              药物注射完毕局部按压5-10分钟,
              注意注射部位有无发红、疼痛,
                                                      如有应及时处理
溶栓后护理的注意事项
24小时内绝对卧床、避免插胃管
用药30分钟内尽量避免插尿管
仔细聆听病人主诉:如
          腹痛(肠系膜上静脉栓塞)
          四肢局部疼痛、肿胀(周围静脉阻塞)
做好健康宣教
 

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