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经肾皮镜碎石取石术PPT

  • 素材大小:5.24 MB
  • 素材授权:免费下载
  • 更新时间:2018-09-21
  • 素材类别:医疗健康ppt
  • 素材格式:.ppt
  • 关键提要:经肾皮镜碎石取石术,取石术
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.ppt)
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这是经肾皮镜碎石取石术PPT下载,主要介绍了经皮肾镜手术相关的器械,PCNL的手术适应证和禁忌症,手术禁忌症,术前准备,穿刺点和皮肾通道的设计,手术及操作具体步骤,碎石与取石,PCNL的并发症预防和处理等内容,欢迎点击下载。

PPT预览

经肾皮镜碎石取石术PPT

PPT内容


           经皮肾镜手术相关的器械              常用的器械包括超声或X线设备、肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。
PCNL的手术适应证和禁忌症                      手术适应证(一) ①肾结石; ②开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石; ③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合URL处理); ④输尿管上段L4以上梗阻较重的结石或结石长径>1.5cm;
⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,ESWL无效或输尿管镜手术失败; ⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水; ⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓; ⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(UPJ)狭窄; ⑨孤立肾合并结石梗阻; ⑩移植肾合并结石梗阻;   马蹄肾合并结石梗阻;   糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础上)。
                         手术禁忌症 ①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术; ②结石合并同侧肾肿瘤; ③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者; ④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者; ⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者; ⑥极度肥胖,腰部皮肾距离超过20cm以上,建立皮肾通道有困难者; ⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3~4周才可以进行手术。
★随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由于MPCNL经皮肾通道细小,对肾脏创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中大出血的危险。 ★因此,手术适应证不断扩大,较传统PCNL适应证更广泛,逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。
                       术前准备(一) ▲常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。 ▲PCNL手术创伤小,出血少,一般不需输血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。 ▲控制尿路感染:若尿培养有细菌存在,选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术日也应预防性使用抗生素
                       术前准备(二) 影像学检查 ①B超检查:了解肾积水和结石情况,并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和选择提供依据。②X线检查:行腹部平片,静脉肾盂造影(IVP),了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。③其他检查:IVP不显影,可进行逆行造影。有条件者还可进行CT三维重建帮助定位。
       穿刺点和皮肾通道的设计(一) ①完全俯卧位,穿刺点设计在12肋下至第10肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内, 重点考虑接近肾脏和接近结石,选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径。 ②MPCNL通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管,术中出血不多,故无需也无法刻意避开血管。 ③多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂直、与水平面约30°~60°方向进针,从中盏后排肾盏入路。
          穿刺点和皮肾通道的设计(二) ④皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹道碎石后碎裂结石冲出。 ⑤对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石,仅建立一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢,结石清除受限制,可根据实际情况,一期或二期建立第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石,能加快手术速度和增加清除率。 ⑥常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将F5~F6输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道外,术中注入生理盐水或造影剂。
手术及操作具体步骤 PCNL,主要手术操作步骤简化为: ①穿刺 ②沿导丝扩张为F14~F16的皮肾通道,留          置相应的扩张鞘 ③在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术
结石中段入路
结石下段入路
扩张操作注意以下几点: ①由手术者操作, 助手协助固定导丝和递送。 ②筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。 ③筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。 ④筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器有液体流出。或间歇X光透视监测,保证穿刺扩张准确。 ⑤留置F14或F16Peelaway鞘,形成经皮肾道。
输尿管镜碎石取石 从F14或F16Peelaway鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察检查,并对结石进行碎石取石。  保持视野清晰 整个手术过程必须保持视野清晰。  细致检查 应转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察, 输管镜可以到达肾盂和大部分肾盏,尤其是可通过狭窄的盏颈到达肾盏,还可以到达输尿管上段,便于仔细检查。
                       碎石与取石  ☆根据术前的X线照片,确定结石的位置、大小,转动和摆动输尿管镜寻找结石,进行气压弹道碎石或钬激光腔内碎石。 ☆对破碎的结石,稍大的用输尿管取石钳取出;细小的碎石,利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗,从Peelaway塑料薄鞘中冲洗出来, 结石清除后, 顺行放置双J管。 ☆留置F14~F16的微创PCN造瘘管或硅胶导管引流。对因角度太大,输尿管硬镜摆动无法到达的肾盏内结石,可用注射器加压冲出,如确不能冲出,不必强行取出,以后可配合ESWL处理。对损伤出血明显,全身情况不允许继续手术的,应及时终止手术, 待二期PCNL取石。
碎石和吸石
碎石和吸石
碎石和吸石
PCNL的并发症预防和处理 PCNL并发症种类主要有: 术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等。
术中出血 一般MPCNL术中出血不多,较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管,此时术野会模糊不清,如果经冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止手术. 经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30~60min,出血一般可自行停止。待3~5d后二期取石。
肾集合系统穿孔和撕裂伤 ◆重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,可小心操作,继续取石。术后置双J输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。 ◆如果损伤较大,出血明显,应及时终止手术,经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30~60min,加强止血处理,待出血停止,5~7d后再次手术。
术中寒颤、发抖 ★除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能。 ★术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液流出顺畅。在Peelaway鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压。 ★出现颤抖,可推注地塞米松10~20mg。天气寒冷或冬季时,注意灌注液加温及手术室保暖。
邻近脏器损伤 ☆主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深。 ☆尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。 ☆在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。 ☆术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况,及早发现和处理并发症。
扩张器的副反应
尿外渗 ▲多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理,可自行吸收。 ▲大量须作肾周引流,术后常规置输尿管内双J管,可明显减少尿外渗发生。 ▲肾积水严重的病例,术后如拔除造瘘管时间太早,可因肾皮质较薄失去收缩功能,瘘口不易闭合而致尿外渗,一般宜在术后7~10d拔管。 ▲术后B超检查,如发现肾周液性暗区,可穿刺抽液或置引流管。
术后出血 (一) ▲轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石损伤粘膜所致,适当的抗炎、止血处理可缓解。 ▲如不缓解甚至加重,造瘘管内血色渐深、难以凝固, 可夹闭造瘘管压迫止血,静脉出血一般可止,切忌冲洗。
★术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血,可在200~500ml以上,多发生于术后8~12d,病人常有肾结石感染或开放手术史,本次术中损伤出血较明显,伴有患侧肾胀痛和腰痛,膀胱被血块堵塞甚至填塞。应立即采取制动、抗休克处理,清理膀胱血块,冲洗膀胱。 ★如出血不能控制,应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞,可收到立竿见影的效果。
动静脉瘤形成 :因手术损伤反复多次出血所致, 可用腔内激光治疗或高选择性肾血管栓塞。 肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞:多为严重损伤UPJ的远期后果,除手术操作时应轻柔外,如术中发现UPJ损伤较严重,应置较大口径输尿管支架或两条双J管10~12周,以后还须定期复查,必要时3~6个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张。
 

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