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隐球菌ppt

  • 素材大小:8.18 MB
  • 素材授权:免费下载
  • 更新时间:2017-09-14
  • 素材类别:医疗健康ppt
  • 素材上传:huangyixuan
  • 素材格式:.ppt
  • 关键提要:隐球菌
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.ppt)
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PPT预览

隐球菌ppt

PPT内容

隐球菌病诊治
隐球菌病概况
隐球菌病是侵袭性真菌病
引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌
最常见的感染部位是中枢神经系统
           其次为肺部和皮肤
隐球菌病流行病学
在免疫抑制患者中,发病率约为5~10%
在AIDS患者中,感染率高达30%
在免疫功能正常的人群中,感染率约为十万分之一
CHIF-NET 2010
隐球菌病诊断
临床表现及影像学呈多样性和无特异性
组织病理与正常无菌部位真菌培养
                            确诊标准,阳性率不高
涂片法墨汁染色:
   脑脊液、痰、血、活体组织等
隐球菌病组织病理诊断
     镜检:病变区肺组织正常结构破坏,其中见大量多核巨细胞及组织细胞增生形成的肉芽肿,散在或成堆分布。多核巨细胞和巨噬细胞胞质内、病灶间质、细支气管和肺泡腔内隐约可见圆形或卵圆形呈空泡状的隐球菌孢子,孢子为单细胞,直径约5~20 m,芽生,具有折光性强的胶样荚膜,HE染色该荚膜无色或稍呈淡蓝色,周围有一层透明晕;D—PAS、MC及GMS特殊染色显示菌体荚膜呈紫红色、鲜红色和黑色。周围肺组织轻度纤维化及多少不等的慢性炎细胞浸润,以淋巴细胞、浆细胞为主,另有少量嗜酸性粒细胞,中性粒细胞难见。
隐球菌病组织病理诊断
隐球菌病诊断
血或脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测
  (1) 确诊标准,敏感性和特异性高
  (2) 抗原滴度与疾病转归呈正相关,可指导治疗与判断预后
  (3) 方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法
乳胶凝集试验(1atex agglutination test,LA)
            是以高效价的抗隐球菌荚膜多糖抗体吸附于标准大小的乳胶上,检测血清或脑脊液标本中的隐球菌荚膜多糖抗原,国外研究其灵敏度和特异度为93%~100% ,国内报道其灵敏度和特异度均为100%。
隐球菌-中枢神经系统感染
中枢神经系统隐球菌感染概况
中枢神经系统隐球菌感染是中枢神经系统最常见的真菌感染
包括脑膜炎型(临床最常见)、脑膜脑炎型和肉芽肿型
全球每年约有100万HIV相关性隐脑患者
国内多以散发、非AIDS人群为主
隐球菌脑膜炎临床表现
一般呈亚急性或慢性起病,病程迁延,缓慢进展
主要表现:发热、渐进性头痛、精神和神经症状
  (精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等)
病情进展可出现脑神经麻痹(听觉、视觉障碍)和视乳头水肿
约20%患者有意识改变,13%的患者伴视力丧失
1/3的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位感染
隐球菌脑膜炎极易被误诊
隐球菌脑膜炎误诊率极高
误诊为结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎居多
结核性脑膜炎和部分治疗后的化脓性脑膜炎患者大多缺乏临床特异表现,且病原学诊断困难
隐球菌脑膜炎极易被误诊
医师忽视了隐球菌感染的可能,未及时送检隐球菌
实验室检查时将显微镜下墨汁染色的隐球菌误认为大淋巴细胞
隐球菌脑膜炎极易被误诊
为减少误诊,提高早期确诊率,应对疑似患者在疾病早期反复行脑脊液的乳胶凝集试验和墨汁涂片染色
邵逸夫医院2006-2010年隐球菌感染情况
肺隐球菌病        21例
隐球菌脑膜炎    10例 
总胆管隐球菌病  1例
隐球菌性脑膜炎(N=9)
上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结
1997年-2007年,154例
年龄9~75岁(中位年龄38.5岁)
从发病到诊断的中位时间为32天
   (提示本病极易误诊为其他中枢神经系统感染)
9.1%(14例)合并肺隐球菌病
   2.6%(4例)合并隐球菌血症
1年总死亡率28.7%,归因死亡率19.6%
上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结
154例患者中,仅有51例(33.1%)存在易感因素
易感因素包括
    (1) 长期应用糖皮质激素 21例
    (2) 自身免疫疾病 17例
    (3) 糖尿病14例
    (4) 使用免疫抑制剂 13例
    (5) 肝硬化 12例
    (6) 慢性肾病 11例
上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结
上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 临床特点
头痛(100%)
发热(81.2%)
脑膜刺激征(71.4%)
呕吐(63.4%)
意识障碍(46.8%)
癫痫发作(28.6%)
听力下降(24.7%)
视力下降(21.4%)
脑疝(19.5%)
肢体活动障碍(18.2%)
上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 微生物、影像学等检查
脑脊液压力≥300mm H2O者占61.8%
   (正常值80~180,大于200为颅内压增高)
脑脊液隐球菌多糖荚膜抗原阳性率100%
涂片阳性率88.4%
培养阳性率79.0%
CT和/或MRI(磁共振)异常率77.9%
上海华山医院154例 非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 研究结论
非AIDS相关性隐脑在中国并不少见,发病率逐步增加
发病至确诊的中位时间长达1个月,提示本病极易误诊
多数患者是免疫功能正常患者,无易感因素
    无易感因素者诊断时间更长,临床表现更严重
脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高
      (本研究中在疾病早期检测阳性率为100%)
死亡率高(治疗后1年总死亡率28.7%,归因死亡率19.6%)
肺隐球菌病
肺隐球菌病概况
肺隐球菌病在肺部真菌病中占20%,排第2位(仅次于肺曲霉病)
HIV/AIDS患者肺隐球菌病发病率为6~10%
国内报道主要为免疫功能正常者,发病率约为0.4~0.9/10万
国内1956年报道首例患者,近年来报道有上升趋势
发病率男女之比约为2:1, 发病年龄为20~65岁
肺隐球菌病临床表现
肺隐球菌病临床表现无特异性
根据临床表现可分为
无症状型
慢性型
急性型
肺隐球菌病临床表现
(1)无症状型
   常见于免疫健全患者,大多在接受胸部X线检查时偶然发现
(2)慢性型
   常隐匿性起病,表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、
   夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等
(3)急性型
   表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(ARF),
   尤其多见于AIDS患者,表现为高热、显著的气促和低氧血症
肺隐球菌病影像学表现
影像学表现各异,与患者的免疫状态相关
免疫健全者肺部结节最多见约占66%
免疫缺陷者表现为各种异常阴影,80%表现为渗出影
易误诊为肺癌、肺炎或肺结核
肺隐球菌病(N=21)
男﹕女     15﹕6(例)
年龄:16~63岁
体检            11例
因症状就诊10例    咳嗽咳痰  4例
                                     胸痛          2例
                                     干咳          1例
                                     胸闷气急  1例
 发热            1例
手术病理              6例
CT引导下活检   14例
纤支镜活检          1例
肺+脑           2例
国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析
检索分析国内资料较全的59篇文献,共221例患者
男女比例 2.4﹕1,平均年龄40.2岁(20个月~78岁)
死亡率7.2%,治疗后痊愈92.7%,1例自愈
并发隐球菌脑膜炎者占24.0%
误诊率高达88.6%
    主要误诊为肺癌(44.1%)、肺结核(19.4%)、细菌性肺炎(11.8%)
国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析
 确诊手段
          病理活检确诊(81.0%)
          脑脊液涂片或培养(10.4%)
          呼吸道标本涂片或培养(7.2%)
国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析 基础疾病或易感因素
221例患者中,仅有59例(26.7%)存在基础疾病
基础疾病包括
     (1) 糖尿病 14例
     (2) 恶性肿瘤 11例
     (3) 肝炎、肝硬化 7例
     (4) 肺结核 7例
     (5) 血液病 4例
     (6) 风湿免疫病、肾病综合症 4例
     (7) AIDS 3例
国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析 临床症状
国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析 总结
国内肺隐球菌病误诊率极高,达88.6%
大部分患者(73.3%)既往无明显引发该病的基础条件或易感因素,提示在正常人群中该病也容易发生,应引起重视
临床表现及影像学特点无特异性
24.0%并发隐球菌脑膜炎
药物治疗强调足疗程,一般8~12周
血清乳胶凝集试验 对肺隐球菌病的临床诊断价值
孟凡亮等对l5例经病理证实的肺隐球菌病,乳胶凝集试验均为阳性,特异性和敏感性均为100%。其中1例入院时试验阴性,5天后复查乳胶凝集试验阳性。
黄绍萍等对经病原学和病理学确诊为肺隐球菌病15例,肺结核22例,其中肺结核合并肺隐球菌病8例。隐球菌乳胶凝集试验的灵敏度和特异度均为100%, T细胞斑点试验的灵敏度和特异度分别为91%和94.4% ,8例肺结核合并肺隐球菌病患者LA和TB ELISPOT均为阳性。
孟凡亮,张勇 临床肺科杂志2009年12月 第14卷第12期 1646-1647
黄绍萍, 卢水华等 中国感染与化疗杂志2009年7月20日第9卷第4期 252-255
隐球菌病治疗
隐球菌的治疗
治疗的目的
治愈感染
预防感染播撒至中枢神经系统
治疗方案的选择
感染的部位
患者的免疫功能状态
隐球菌的治疗
治疗人群
所有HIV感染者
非HIV感染者
         有免疫缺陷者
         有症状者         
持续或难治的肺部或骨骼感染需要手术治疗
隐球菌的治疗
作用机制
多烯类:二性霉素B、脂质体复合物、脂质体
         真菌细胞膜:与真菌细胞膜上的麦角固醇结合,使细胞膜的通透性↑
氟胞嘧啶
         阻断真菌核酸合成
唑类抗真菌药物:氟康唑、伏立康唑
         真菌细胞膜:通过抑制麦角固醇的生物合成
真菌的治疗
ARTEMIS研究
HIV感染人群隐球菌性脑膜脑炎的抗真菌治疗推荐意见
器官移植受者隐球菌性脑膜脑炎 的抗真菌治疗推荐意见
非HIV感染、非器官移植患者隐球菌性脑膜 脑炎抗真菌治疗推荐建议
非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议
肺隐球菌病治疗推荐
HIV-negative  Treatment
无症状患者:
         密切观察或氟康唑,200~400mg/d,治疗3~6个月
轻至中度症状、无其他系统累及患者:
         首选:氟康唑,200mg~400mg/d,共6~12个月
         备选:不能耐受氟康唑患者可选择伊曲康唑,200mg~400mg/d,共6~12个月
或 两性霉素B,0.5~1mg/kg/d(总剂量1000~2000mg)
重症或合并中枢感染者按隐球菌性脑膜炎进行治疗
HIV-positive Treatment
轻到中度患者推荐使用氟康唑:
     首剂400 mg qd,后改为200 mg /次,2次/日; 或伊曲康唑:首剂400 mg,后改为200 mg /次,2次/日,疗程为6-12月          
重症者或合并中枢感染者按“隐脑”治疗
HIV-negative  Treatment
继发性皮肤隐球菌感染需要按中枢神经系统感染的原则进行治疗
原发性皮肤隐球菌感染:
       氟康唑,200~400mg/d,治疗1~3个月
       部分病例可以使用两性霉素B治疗
       必要时可以采用外科切除
HIV-positive Treatment
选用两性霉素B+氟胞嘧啶、氟康唑或伊曲康唑
局部的病灶可手术切除后酌情使用抗真菌药物
HIV-negative  Treatment
诱导治疗:
      两性霉素B0.5~1mg/kg/d,联合氟胞嘧啶100mg/kg/d,至少8周
巩固治疗:
      氟康唑400mg/d,至少12周, 无法耐受氟康唑的患者可选择伊曲康唑400mg/d,至少12周
HIV-positive Treatment
主要分为三种治疗方案:
首选:两性霉素B(0.7~1mg/kg/d)联合氟胞嘧啶(100 mg/kg/d)诱导治疗2周,继用氟康唑(400  mg/d)治疗至少10周, 然后氟康唑 200 mg/d,终生维持
备选一:两性霉素B (0.7~1 mg/kg/d)联合氟胞嘧啶(100 mg/kg/d)6~10周,氟康唑 200 mg/d,终生维持
HIV-positive Treatment
备选二:伏立康唑(第1个24小时给予负荷剂量,每12 小时给药1 次,每次6 mg/kg静脉滴注;之后每12 小时给药1 次,每次4 mg/kg静脉滴注,2周后停用伏立康唑,继续使用两性霉素B+氟胞嘧啶进行治疗);与两性霉素B (0.5~0.7mg/kg/d)加氟胞嘧啶(100~150 mg/kg•d)联合应用2周后,停用伏立康唑,联合应用两性霉素B和氟胞嘧啶12周,后改氟康唑200 mg/d,终生维持

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