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胰岛素课件

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胰岛素课件

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这是胰岛素课件,包括了胰岛素的一般知识,胰岛素应用的理念,胰岛素剂型介绍,治疗方案等内容,欢迎点击下载。

    糖尿病治疗中 胰岛素剂型的选择及应用
主要内容
胰岛素的一般知识
胰岛素应用的理念
胰岛素剂型介绍
治疗方案
胰岛素的结构代谢及作用
  1、胰岛素的结构
胰岛素的结构代谢及作用
 2、人、猪、牛胰岛素结构区别
胰岛素的结构代谢及作用
  3、胰岛素代谢
     胰岛素进入肝脏后,约半数被肝摄取并分解。余一半进入体循环。半衰期5—8分钟,胰岛素与其受体结合发挥作用,其受体广泛公布于各组织中,主要在肝脏、肌肉及脂肪组织。
胰岛素的结构代谢及作用
4、胰岛素生理作用
在肝脏:促进肝糖原合成,阻止肝糖原 分解,抑制糖异生。
在脂肪细胞:促进葡萄糖摄取,增进脂肪合成,抑制脂肪降解及酮体生成。
在肌细胞:促进蛋白合成,抑制蛋白分解。
   胰岛素治疗适应症
    1、1型糖尿病
2、糖尿病急性并发症:
       糖尿病酮症酸中毒;
       糖尿病非酮症高渗昏迷;
       乳酸性酸中毒。
胰岛素治疗适应症
  3、2型糖尿病
口服降糖药疗效不好或过敏者
严重感染,外伤,大手术前后
心梗、脑血管意外等应激情况
严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病
   胰岛素治疗适应症
  3、2型糖尿病       
伴有严重并发症如:肾脏病变、神经病变、视网膜病变等。
合并妊娠或妊娠糖尿病。
初发糖尿病早期应用强化治疗,胰岛B细胞休息
胰岛素治疗适应症
    4、继发性糖尿病
       ·胰腺炎
       ·胰腺切除
       ·库兴综合征  
       ·肢端肥大症等
  
胰岛素使用原则
饮食治疗及运动疗法为基础
从小剂量开始
剂量个体化
监测血糖,防治低血糖反应
主要内容
胰岛素的一般知识
胰岛素应用的理念
胰岛素剂型介绍
治疗方案
胰岛素应用的理念
糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛细胞功能的意识
选择理想胰岛素剂型,构建“生理胰岛素曲线”
特殊情况下胰岛素的灵活应用
1型糖尿病的发病机制
正常胰岛有巨大的储备功能,只有胰岛细胞
  破坏耗竭80%-90%,临床才出现糖尿病症状
目前认为,1型糖尿病是一种由T淋巴细胞介导的,以免疫性胰岛炎和选择性B细胞损伤为特征的自身免疫性疾病
1型糖尿病 的发病机制— 环境因素
  目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及
  化学物质的摄入是环境因素的导火索
1型糖尿病胰岛功能
环境因素启动胰岛细胞自身免疫反应
胰岛组织炎症—胰岛细胞破坏
残存少量B细胞,分泌少量胰岛素
多数患者胰岛细胞完全破坏,胰岛素水平极低
2型糖尿病B细胞缺陷
胰岛素分泌缺陷
胰岛素脉冲式分泌的异常
高频脉冲幅度减低,规律性减退
次昼夜脉冲规律性减退
2型糖尿病B细胞缺陷
胰岛素分泌缺陷
葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变
选择性丧失对葡萄糖的敏感性
病程早期以1相分泌缺失为特征
胰岛素原不能有效转换为胰岛素
β细胞数量减少
2型糖尿病B细胞缺陷
细胞功能进行性丢失
           英国前瞻性糖尿病研究UKPDS结果显示,无论采取何种治疗手段糖尿病患者胰岛β细胞功能均进行性丧失,其原因可能有糖毒性作用,线粒体功能障碍和糖脂共同毒性作用。糖尿病时胰岛β细胞数量明显减少,
2型糖尿病胰岛素1相分泌丧失
胰岛素原增多
正常人分泌的胰岛素原占总胰岛素的比例<2%
2型糖尿病患者分泌的胰岛素原比例高达5% ~8%
2型糖尿病: 胰岛细胞功能渐进性衰退
细胞功能衰退是DM演变过程的一部分。
细胞功能越差,血糖易波动,不稳定。
用人为的因素干预细胞功能衰退的进程
  —生活方式的干预
  —避免促泌剂滥用
  —适时应用胰岛素
2-型糖尿病: 病程演变中胰岛素应用的意义
初诊时应用—恢复胰岛细胞功能
促泌剂前应用— 延缓残存胰岛细胞功能衰退
促泌剂后应用—激素替代疗法
伴严重高血糖的新诊2-DM患者经短期胰岛素强化治疗能使血糖长期理想控制。
B细胞功能改善,尤其是第一时相恢复可能得益于血糖的下降。
Diabetes Care 27:2597-2602,2004
可能机制
当B细胞与高浓度葡萄糖相对短期接触后发生可逆性功能缺陷—“葡萄糖失敏感性”。
     FBG>5.6mmol/L,胰岛素一相分泌减少
     FBG>6.4mmol/L,胰岛素一相分泌消失
一旦高血糖状态缓解,葡萄糖刺激的胰岛素分泌在数量和质量上得到改善。
糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛细胞功能的意识
选择理想胰岛素剂型,构建“生理胰岛素曲线”
特殊情况下胰岛素的灵活应用
主要内容
胰岛素的一般知识
胰岛素应用的理念
胰岛素剂型介绍
治疗方案
药用胰岛素种类  来源
动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素
 人胰岛素
   半生物合成人胰岛素
  基因重组人胰島素
 胰岛素类似物
四、药用胰岛素种类
超短效
速效胰岛素类似物: Aspart, Lispro
短效胰岛素
可溶性胰岛素
中效胰岛素
锌或鱼精蛋白悬浊液, NPH
长效胰岛素
锌悬浊液: PZI
长效胰岛素类似物 : Detemir,Glagin
胰岛素制剂的作用时间
 短效 诺和灵R
注射途径   皮下注射
胰岛素作用时间(h) 
起效  0.5h   
高峰 2 ~4h
持续 4 ~8h
注射时间 餐前15 ~30min
胰岛素制剂的作用时间
 超短效 Aspart
注射途径   皮下注射
胰岛素作用时间(h) 
起效 5min-15min
高峰  1h
持续  2 ~4h
注射时间   餐前即刻
胰岛素制剂的作用时间
 中效 
注射途径   皮下注射
胰岛素作用时间(h) 
起效 1 h
高峰 4 ~10h
持续  10 ~16h
注射时间   早餐或晚餐前30min~1h
胰岛素制剂的作用时间
 长效 鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)
注射途径   皮下注射
胰岛素作用时间(h) 
起效 6 ~10h
高峰  16 ~18h
持续  24h
注射时间早餐前1h或睡前
超长效胰岛素类似物
Detemir:
在B链29位上增加C14脂肪酸的侧链
去掉B链30位苏氨酸
与血液或靶组织中的白蛋白结合,延长半衰期
甘精胰岛素的结构
A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代
B链的C端加了两个精氨酸
因此称为“甘精胰岛素”
胰岛素制剂的作用时间
 预混效 诺和灵30R 诺和灵50R
注射途径   皮下注射
胰岛素作用时间(h) 
起效  0.5h   
高峰 4~12h
持续10-16 h
注射时间 餐前15 ~30min
预混型胰岛素类似物
超短效胰岛素类似物与鱼精蛋白结合的超短效胰岛素类似物预先按照一定的比例混合:
诺和锐30
诺和锐50
诺和锐70
很好地模拟了生理性胰岛素分泌!
组成
诺和锐30与人30R胰岛素对比
主要内容
胰岛素的一般知识
胰岛素应用的理念
胰岛素剂型介绍
治疗方案
1型糖尿病胰岛素治疗
高度个体化
开始胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天
每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制
1型糖尿病胰岛素治疗
注意:
1. 初始从小剂量开始,调整期间随时带含糖食品
2. 注意夜间低血糖,睡前加餐
3. 注意血糖高低,  波动大时,可考虑加用口服药
4. 运动前进餐,饮食、运动要定时定量
5. 感染时,有胰岛素抵抗因素存在,胰岛素要加量
6. 进食少,适当减少胰岛素量, 避免低血糖
7. 应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素
1型糖尿病胰岛素治疗方案(1)
基础—餐前加強疗法,每日注射4次
1型糖尿病胰岛素治疗方案(2)
2型糖尿病的治疗        胰岛素与口服制剂的联合应用         补充治疗
2型糖尿病: 起始治疗
口服药失效后胰岛素的起始方案
加用每日1次NPH或长效胰岛素类似物
优点:方便,易于接受
缺点:血糖控制不如2次注射预混胰岛素类似物;
每日2次预混胰岛素类似物
满足以上所有要求
2型糖尿病的胰岛素替代治疗
理由
口服降糖药失效(原发性失效及继发性失效)
胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退
血糖控制需更严格
出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗
出现严重并发症
胰岛素强化治疗初始剂量的确定
按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40~50单位;  
              多数病人可从每日18~24单位开始。
国外主张
1型病人按0.5~0.8u/Kg体重,不超过1.0;
2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
胰岛素强化治疗一日量分配
早餐多    中餐少      晚餐中量      睡前小
RI 25~30%     RI 15~20%         RI 20~25%          NPH20%
胰岛素泵(CSII)
          40%持续低速皮下注射
          早餐前追加20%,
          中餐前和晚餐前各15%
          睡前10%(可少量进食)
胰岛素治疗方案的调整
调整幅度:
    每次调整2~4u,全日调整<10u
增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关系
除非全日血糖控制均很差,一般不宜同时调整三餐前剂量
一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u
胰岛素给药方法
皮下注射
肌肉注射
静脉输注
胰岛素泵输注
其他研究中的给药方式(粘膜吸收、肺吸入、口服等)
要求餐时胰岛素制剂
快速达峰,模拟餐时胰岛素分泌
促泌剂继发性失效后: 胰岛素替代疗法
两次早晚餐前预混胰岛素
三次注射法R,R,R+N/
                  R,R,R
                  长效胰岛素类似物(早/晚)
四次注射法R,R,R,N/
                  R+N,R,R,N
胰岛素调节
·每3~5天,调整一次
·每次以增减2~4单位为妥
·剂量调整,直至达到血糖控制目标
胰岛素调节
  注意事项
·每餐主食量相对固定
 ·注射部位、深度,运动量大小、情绪变化
 ·病人有无低血糖症状
胰岛素治疗方案的调整(一)
主要依据血糖监测
      一般为空腹及三餐后2小时,必要时监测其他时间点
监测频率:1/日~2/周~1/周~1/2周~1/月
调整频率:酌情2/周~1/周~1/2周~1/月
调整幅度:
         每次调整2~6单位,全日调整<20单位
减量幅度<增量幅度
除非全日血糖控制均很差,一般不宜同时调整三餐前剂量
全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40单位
胰岛素治疗方案的调整(二)
由动物胰岛素向人胰岛素转换时,
             全日血糖控制均差——剂量不变;
             血糖控制尚可——剂量减少15~20%
不同品种胰岛素的调整
              R , 30R , 50R , N
黎明现象或Somogyi效应
餐后2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时,
             餐前胰岛素注射时间前提
             分餐、两餐之间加餐
住院时 / 出院后方案的调整
胰岛素应用的进步
       1、胰岛素笔
       2、高压无针注射仪
       3、胰岛素泵
       4、口腔吸入给药
       5、口服胰岛素
什么是胰岛素泵……
人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素,这是设计胰岛素泵的生理依据。
胰岛素泵是电池驱动,大小如BB机的胰岛素输注装置,可以24小时佩戴,通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。
胰岛素泵技术的发展
胰岛素泵(Insulin Pump)
  持续皮下胰岛素输注(CSII)
胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式,持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。
胰岛素泵两种输注方式
基础输注率 (Basal rate)
控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素
餐前负荷量   ( Bolus)
控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量
正常胰腺
胰岛素泵的基本原理
模拟胰岛β细胞生理功能,24小时连续动态补充胰岛素,输注方式分为基础量和餐前量。
基础量:持续微量输注,模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律,主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。
大剂量:主要用于控制餐后血糖,模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。
治疗的胰岛素泵基本原理
基础率:预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要
大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素
CSII可以使血糖控制水平更加平稳
    胰岛素泵给药特点
胰岛素泵治疗的基础率剂量
交叉观察研究发现平均基础率的分段为4.6段
76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象
90%的患者在运动中基础率的需求减少*
禁食状态下胰岛素的应用
胰岛素泵
长效胰岛素类似物
输液泵持续胰岛素输注
持续胰岛素静点
肝功能异常时降糖药物的选择
OHA对肝脏的毒性
肝功异常时对OHA代谢的影响
对肝脏有毒性作用的OHA
促泌剂:有毒性作用,与剂量相关,少见。
A葡萄糖苷酶抑制剂:少见。
噻唑烷二酮类:在2-DM对比试验中ALT升高发生率大于正常3倍,少见。
双胍类:个案报导。
几种特殊情况胰岛素治疗
   1、糖尿病围手术期处理
 术前仃用口服降糖药,改用短效胰岛素
 术中输葡萄糖时3—4克糖用1单位RI
 术中2~3h测一次血糖,使血糖保持在
    7—12mmol/L,或尿糖+
 术后若不能进食,输葡萄糖方法如术中
 若能进食,胰岛素可改皮下注射
几种特殊情况胰岛素治疗
2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病
     ·妊娠期间禁用一切口服降糖药物
   ·最好用人胰岛素
   ·妊娠随月份增加胰岛素量可增加 
   ·妊娠期肾糖阈低,监测以血糖为准
   ·分娩后胰岛素用量减少
几种特殊情况胰岛素治疗
     3、糖尿病酮症酸中毒
       ·必须用短效胰岛素
    ·主张用小剂量胰岛素静脉点滴法
    ·每1~2h测血糖、尿糖、酮体、电解质等
    ·尿酮体转阴后,过渡到常规治疗
    ·该方法优点:简单易行,减少低血糖、低
     血钾及脑水肿发生
       胰岛素治疗副作用
 1、低血糖反应   2、过敏反应
 3、胰岛素水肿   4、屈光不正
 5、皮下脂肪萎缩
 6、高胰岛素血症、肥胖 
 7、胰岛素抵抗
    影响胰岛素作用的因素
1、胰岛素种类
2、合并感染
3、病情轻重
4、胰岛素抗体产生
       5、注射部位及途径
     6、精神因素、饮食、
        运动
 

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